1972: El Submarino Humaitá es cubierto repentinamente por una densa humareda que reduce la visibilidad a bordo y provoca ansias de sofocamiento
Figura 2: Submarino Humaitá llega al Brasil después de atravesar el Atlántico a profundidad de periscopio, como primer navío de la Marinha do Brasil (MB) en utilizar navegación por satélite |
1972: El Submarino Humaitá es cubierto repentinamente por una densa humareda que reduce la visibilidad a bordo y provoca ansias de sofocamiento. El navío está en pruebas de mar todavía bajo la responsabilidad del astillero Vickers, navegando en cota periscópica en loch en Escocia, donde el navío frecuentemente realizaba pruebas y ejercicios (O seria en el denominado Mar de Irlanda?, entre la Isla de Man y Barrow-in-Furness? El tiempo permite la duda). El Autor de estas líneas, como único no-submarinista a bordo se asusta, pero constata que "los que son marineros hasta debajo del agua" (“usque subacqua nauta sum” es el lema de la Fuerza de Submarinos de la MB) también se quedan preocupados. Los motores son parados, y el submarino vuelve a la superficie.
Pasados algunos largos minutos el jefe de prueba de mar del astillero decide: como el aire aspirado por los motores provienen del interior del navío (aprendí una mas), la única forma de aspirar el aire contaminado es dar partida a los motores, lo que es hecho y funcionó. Después viene la probable explicación del incidente: la admisión y descarga de aire es hecha por tubos concéntricos del snorkel; lo que sucedió probablemente fue el mal funcionamiento de la válvula de retención, lo que hizo con que la descarga de los motores fuese aspirada por el tubo de admisión. El accidente no tuvo consecuencias mayores, pero podría haber tenido. En realidad el snorkel es un equipamiento más complejo del que puede parecer, conforme muestra la figuras copiada de la página de la Comunidad Submarinista Latinoamericana - http://www.elSnorkel.com.
Figura 3: Snorkel, periscopios y antenas del Submarino ARA Santa Fe navegando en profundidad periscópica.
Figura 4: Denise y Danilo Dagnino llevan compañeritos de la escuela primaria en Barrow-in-Furness para visitar el Submarino Humaitá (clase Oberon) atracado en el dock del astillero Vickers.
Cerré esta introducción con una foto familiar antes de pasar a investigar, con el uso de herramientas elementales de gestión, apenas con base en noticias de periódicos como Clarín, La Prensa y La Nación, y de la Gaceta Marinera da Armada República Argentina - ARA, los acontecimientos relacionados al accidente con el San Juan. Es un ejercicio de analista de información la que procedo a realizar, sin estar calificado para tal fin, pues son noticias muchas veces desmentidas y en algunos casos incompletas, las cuales fueron publicadas por la prensa. Esta es una tarea de extrema complejidad, y sujeta a errores crasos. Sujeta a algunas de las informaciones que se tornaron públicas:
- el San Juan pasó por reciente overhaul para prolongar su vida útil; las últimas noticias ponen en duda la competencia del astillero Tandanor para realizar tareas tan complejas y de tal envergadura; un familiar de un tripulante reportó un problema después de su ejecución sobre la dificultad de que tuvo el submarino para salir a la superficie (comentó que hasta que en una ocasión los tripulantes llegaron a despedirse, pero esa afirmación me parece más emocional que de hecho).
- el comandante informó de un problema relacionado con las baterías durante el viaje, por ingreso de agua de mar, y solicitó vía radio permiso para abortar la patrulla y cambiar de rumbo
- llovieron críticas a la reacción de la ARA, lenta para accionar esquema de búsqueda y rescate, como aceptar ayuda de otros países, comunicar el hecho al Ministerio de Defensa - MD y luego al Presidente Macri, además de diferencias internas; y por último, la decisión de concentrar las búsquedas en la superficie, en lugar de considerar la hipótesis de hundimiento que fue puesta en duda.
- antes de la recepción de información formal de la Organización del Tratado de Prohibición Completa de los Ensayos Nucleares (CTBTO), circuló la noticia de que la Marina de EEUU ya había detectado la explosión (nota del Autor: es de larga data conocido sistema de estadounidense de vigilancia submarina , el Sound Surveillance System (SOSUS), inicialmente concebido en 1950 y ya a la época cubriendo el Atlántico y el Pacífico con hidrófonos en el fondo de los océanos para acompañar las rutas de submarinos rusos, fue progresivamente ampliado, constituyéndose actualmente del Integrated Undersea Surveillance System (IUSS), que abarca el Sistema de seguimiento fijo (FSS), Sistema de distribución fija (FDS) y Advanced Deployable System (ADS) - v https://fas.org/irp/program/collect/iuss.htm.
Con el desarrollo tecnológico, fue posible sustituir las instalaciones subacuáticas por terrestres, evitando así peligros de ataque, acción de los elementos e interferencia de ruidos oceánicos. Se puede suponer, pues, que la información sobre la explosión de origen estadounidense haya partido del IUSS, que por razones de seguridad no tuvo detalles divulgados, especialmente la ubicación de las instalaciones en tierra.)
Un tema saca otro. Sobre pruebas y evaluaciones después de grandes reparaciones, recuerdo lo que supe acerca del gran número de accidentes después de mantenimiento de helicópteros operando en la Cuenca de Campos (Estado de Rio de Janeiro-Brasil), al inicio de su operación; subir a bordo a los responsables de la verificación de los sistemas de aviónica, mecánicos e hidráulicos en el vuelo de prueba después de grandes revisiones, lo cual resolvió o al menos mitigó el problema.
La escala o amplitud de servicios de gran tamaño requiere una comprobada exactitud de su perfecta ejecución, especialmente cuando, como es el caso de aeronaves y submarinos, los aspectos de seguridad son primordiales. Hubo una extensa gama de pruebas y testeos fue realizada después de ese Período de Grandes Reparaciones (PGR) del San Juan? Se observa en la figura que hubo corte del casco resistente para el cambio de los motores principales, lo que significa que posteriormente se realizó compleja soldadura de chapa gruesa (la soldadura es clasificada como proceso especial, es decir, de difícil evaluación del área soldada después de su ejecución , lo que obliga a la utilización de soldadores, materiales aditivos y procesos certificados; la NUCLEP tuvo el primoroso trabajo de soldadura ejecutado en el vaso de presión del Reactor Nuclear argentino Atucha I divulgado en una revista especializada de circulación internacional). En el Arsenal de Marina de Río de Janeiro (AMRJ), que posee una amplia experiencia en el área, se ha destacado que anteriormente un submarino argentino (ARA Santa Cruz S-41) fue sometido a grandes reparaciones en este astillero.
- el San Juan pasó por reciente overhaul para prolongar su vida útil; las últimas noticias ponen en duda la competencia del astillero Tandanor para realizar tareas tan complejas y de tal envergadura; un familiar de un tripulante reportó un problema después de su ejecución sobre la dificultad de que tuvo el submarino para salir a la superficie (comentó que hasta que en una ocasión los tripulantes llegaron a despedirse, pero esa afirmación me parece más emocional que de hecho).
- el comandante informó de un problema relacionado con las baterías durante el viaje, por ingreso de agua de mar, y solicitó vía radio permiso para abortar la patrulla y cambiar de rumbo
- llovieron críticas a la reacción de la ARA, lenta para accionar esquema de búsqueda y rescate, como aceptar ayuda de otros países, comunicar el hecho al Ministerio de Defensa - MD y luego al Presidente Macri, además de diferencias internas; y por último, la decisión de concentrar las búsquedas en la superficie, en lugar de considerar la hipótesis de hundimiento que fue puesta en duda.
- antes de la recepción de información formal de la Organización del Tratado de Prohibición Completa de los Ensayos Nucleares (CTBTO), circuló la noticia de que la Marina de EEUU ya había detectado la explosión (nota del Autor: es de larga data conocido sistema de estadounidense de vigilancia submarina , el Sound Surveillance System (SOSUS), inicialmente concebido en 1950 y ya a la época cubriendo el Atlántico y el Pacífico con hidrófonos en el fondo de los océanos para acompañar las rutas de submarinos rusos, fue progresivamente ampliado, constituyéndose actualmente del Integrated Undersea Surveillance System (IUSS), que abarca el Sistema de seguimiento fijo (FSS), Sistema de distribución fija (FDS) y Advanced Deployable System (ADS) - v https://fas.org/irp/program/collect/iuss.htm.
Con el desarrollo tecnológico, fue posible sustituir las instalaciones subacuáticas por terrestres, evitando así peligros de ataque, acción de los elementos e interferencia de ruidos oceánicos. Se puede suponer, pues, que la información sobre la explosión de origen estadounidense haya partido del IUSS, que por razones de seguridad no tuvo detalles divulgados, especialmente la ubicación de las instalaciones en tierra.)
Un tema saca otro. Sobre pruebas y evaluaciones después de grandes reparaciones, recuerdo lo que supe acerca del gran número de accidentes después de mantenimiento de helicópteros operando en la Cuenca de Campos (Estado de Rio de Janeiro-Brasil), al inicio de su operación; subir a bordo a los responsables de la verificación de los sistemas de aviónica, mecánicos e hidráulicos en el vuelo de prueba después de grandes revisiones, lo cual resolvió o al menos mitigó el problema.
La escala o amplitud de servicios de gran tamaño requiere una comprobada exactitud de su perfecta ejecución, especialmente cuando, como es el caso de aeronaves y submarinos, los aspectos de seguridad son primordiales. Hubo una extensa gama de pruebas y testeos fue realizada después de ese Período de Grandes Reparaciones (PGR) del San Juan? Se observa en la figura que hubo corte del casco resistente para el cambio de los motores principales, lo que significa que posteriormente se realizó compleja soldadura de chapa gruesa (la soldadura es clasificada como proceso especial, es decir, de difícil evaluación del área soldada después de su ejecución , lo que obliga a la utilización de soldadores, materiales aditivos y procesos certificados; la NUCLEP tuvo el primoroso trabajo de soldadura ejecutado en el vaso de presión del Reactor Nuclear argentino Atucha I divulgado en una revista especializada de circulación internacional). En el Arsenal de Marina de Río de Janeiro (AMRJ), que posee una amplia experiencia en el área, se ha destacado que anteriormente un submarino argentino (ARA Santa Cruz S-41) fue sometido a grandes reparaciones en este astillero.
Figura 5: Overhauling del ARA San Juan
Extensión de las reparaciones ejecutadas por el astillero Tandanor en el Submarino ARA San Juan
Sobre la continuación del viaje fatal, habría sido una decisión temeraria del comandante proseguir como planeado después del incidente reportado sobre las baterías? ¿No habría sido más prudente ejecutar un cambio de rumbo - será que esa señal todavía existe? (pasar del rumbo norte a oeste aproximadamente) y con rumbo hacia la costa, incluso sin autorización formal de su mando? ¿Se ha aplicado adecuadamente la gestión de riesgos? Por mucho menos, vi que cuando la Corbeta Ipiranga (MB) pasó a rozar el fondo en la costa de Ceará, el comandante determinó inmediatamente alejamiento con rumbo perpendicular a la costa.
- habría sido más sensato para la ARA y el Ministerio de Defensa considerara inmediatamente después de la información de origen estadounidense la hipótesis más desfavorable y partir para la búsqueda en la superficie y en el fondo del mar, aceptando de pronto el ofrecimiento de otros países, especialmente de los EE.UU. y de la región, junto con Rusia con su sofisticada estructura para rescate?. Donde la Marina Rusa sería secundada por la llegada posterior de su sofisticado equipo? ¿No habría sido ésta una decisión más acertada, considerando especialmente el límite de siete días de la disponibilidad de oxígeno? El hecho de que la explosión (o implosión) se haya detectado en el talud de la plataforma continental argentina, donde la profundidad varía entre 150 y 1.500 metros, aumentaba la complejidad de la operación de rescate, haciéndola extremadamente difícil.
- más relevante fue noticia del día 23/11, se supo que el factor tiempo, siendo crucialísimo, el cual no siguió positivamente el principio del sentido de urgencia de que nos habla Deming . La demora del uso de la información sobre la explosión que, antes de la red de la CTBTO, ya había sido ventilada por fuente estadounidense según la red CNN, es inexcusable, pues propiciaría (lamentablemente, pero desafortunadamente necesario) una respuesta más rápida e informar a los familiares de los familiares 44 tripulantes de la situación extremadamente crítica del San Juan. Esto evitaría las justificadas protestas de parte de ellos sobre las informaciones divulgadas por la ARA, consideradas “protectoras”.
Las comunicaciones vía red por satélite Iridium evidencian los varios intentos del submarino de transmitir datos (siete veces) y una vez transmisión de voz (ver tabla abajo):
Figura 6: Comunicaciones por Iridium desde el ARA San Juan
Una noticia publicada por el periódico Clarín en el día 8/12 indicaba que después de nuevas informaciones de mayor relevancia: a las 23:42 del día 14 el navío informó usando radio HF la ocurrencia de la avería, y a las 06:40 del día 15 solicito permiso para abandonar la misión de patrulla y cambiar de rumbo. No fue posible verificar si el mensaje a la Fuerza de Submarinos fue recibido y respondido.
Figura 7: Señales de explosión submarina captadas y cruce de marcas de las estaciones de la red de la CTBTO.
Con respecto a las búsquedas, la concentración de medios navales y aéreos de diversos países, aunque la profundidad donde se encuentra el submarino sea elevada, con la sofisticación de los medios siendo empleados resulta una alta probabilidad de éxito, con el empleo de submarinos controlados remotamente, sonares, detectores magnéticos, etc. habría condiciones de localizarlo. Es importante recordar que tanto en el caso del Titanic (transcurridos 73 años, entre 1912 y 1985) como en el del vuelo AF447 (pasaron dos años, de 2009 a 2011) los restos fueron encontrados a casi 4.000 metros de profundidad. Por otro lado, los restos del vuelo MH370 de Malaysia Airlines, desaparecido a lo que todo indica en el medio del océano en las proximidades de la costa oeste de Australia nunca fueron localizados (sobre este accidente existe hasta una teoría de la conspiración poco creíble, de que el Boeing 777 habría sido desviado para aterrizaje en la Isla Diego García, posesión británica donde está instalada base estadounidense, por estar transportando material sensible).
Conclusión: desde el punto de vista de la gestión, se podrían considerar los siguientes aspectos, resaltando las cuestiones más críticas:
- Gobernanza y planificación: se reportaron diferencias personales en el seno de la ARA y del Ministerio de Defensa argentino, generando incomprensiones y consecuente falta de entramado que garantizase un perfecto flujo de informaciones y de esa forma propiciara una planificación basada en estrategias claras para hacer frente a la emergencia;
- Información y análisis: lo que parecía que de parte del comandante del submarino la gravedad del problema no había sido percibida con la debida rapidez, siendo el riesgo subestimado, se contradijo con la información de que el comandante del San Juan transmitió vía radio HF mensaje sobre la avería, solicitando autorización para abortar la patrulla y cambiar de rumbo.
- Gestión de riesgos: No considero la temeraria continuación del viaje sobre el borde del talud o fuera de la plataforma continental, ya que el submarino presentaba claras deficiencias en sistemas vitales; restaría comprobar si hubo omisión del escalón superior, o un problema de telecomunicaciones en lo que se refiere a la solicitud del comandante de cambiar de rumbo.
- Gestión del conocimiento: especialmente de posibles problemas con el buque después del PGR - Período de grandes reparaciones (a confirmar) y durante el largo viaje no se consideraron.
- Cualificación de proveedores: con la responsabilidad de la operación de alta complejidad que es el corte del casco resistente, debe ser extremadamente cuidadosa, en el caso del astillero contratado para ejecutar el PGR; los requerimientos contractuales sobre las pruebas e inspecciones en tierra y en el mar para la aprobación del buque para pasar de la Fase 1 a la Fase 2 del ciclo de adiestramiento (todavía existen?) se deben prever claramente.
- Gestión financiera: ¿las restricciones presupuestarias habrían llegado a tal punto de perjudicar la seguridad? ¿Justificarían un plan de operaciones más conservador? ¿Hasta qué punto el problema de la deuda externa argentina, que impidió la ejecución del servicio en Alemania, luego se reconocía su complejidad, influenció el desastre? La presencia de incrustaciones en el grado mostrado en la foto evidenciaría la penuria de recursos de la ARA para ejecutar el dotación del buque con la frecuencia adecuada?
Figura 8: Foto del Submarino ARA San Juan mostrando gran cantidad de formación de incrustaciones.
- Nivel de capacitación y adiestramiento de la tripulación, en particular para responder a situaciones de emergencia, del comandante, y los demás oficiales y subalternos (interesante notar la presencia de una mujer en la tripulación, lo que ya ocurrió en el I Congreso Internacional de Contramedidas de Minado promovido por la Marina de Brasil, donde uno de los expositores fue una mujer, capitán de fragata, comandante de escuadrón de barre-minas de la Marina Sueca).
Figura 9: Teniente Eliana Krawczyk, única tripulante mujer del Submarino ARA San Juan, y única submarinista de las Marinas sudamericanas
Por otro lado, los periódicos argentinos publican continuamente notas relacionadas a los antecedentes de la tragedia, además de la entrada en la Justicia de proceso contra la ARA
- Una auditoría detectó irregularidades en la compra de las baterías del submarino (La Nación, 26/11)
- La Justicia archivó una denuncia por irregularidades en la construcción - Un suboficial ha denunciado manejos espurios en el astillero Domecq García de la Marina (idem)
- Sospecha en la Armada - Un informe de Defensa de las irregularidades en la limpieza de la vida media (Clarín, 26/11).
Las notas más recientes registran que el gobierno declarará duelo oficial, y el creciente protagonismo ruso en las búsquedas con submarinos no tripulados, el primero con capacidad de bajar a 1.000 metros de profundidad, y uno nuevo que alcanza los 6.000 metros (La Prensa, 4/12).
Además, diversos objetos sumergidos han sido detectados, incluyendo cascos hundidos, algunos identificados en las cartas náuticas, como desconocidos
Figura 10: El Submarino ARA San Juan, trágicamente hundido con 44 tripulantes a bordo.
Habría muchos otros puntos a levantar, pero lamentando la pérdida del San Juan y especialmente de las 44 vidas humanas, queda sacar lecciones para el futuro. Para evitar que tal gravedad se repita, es necesaria la adopción de lo que se llamaba acciones preventivas, y hoy en día se considera, en un enfoque mucho más amplio, gestión de riesgo.
Nota: texto elaborado con información disponible hasta el 8/12/2017.
ii El ciclo de Deming (de Edwards Deming), también conocido como círculo PDCA (del inglés plan-do-check-act, esto es, planificar-hacer-verificar-actuar) o espiral de mejora continua, es una estrategia de mejora continua de la calidad en cuatro pasos, basada en un concepto ideado por Walter A. Shewhart. Es muy utilizado por los sistemas de gestión de la calidad (SGC) y los sistemas de gestión de la seguridad de la información (SGSI).
Capitán-de-Fragata (Ref.) - Marina de Brasil (MB)
Director Presidente de la
Agradecimientos: al Sr. Francisco Rossomando por la traduccion al español del articulo y al el Sr. B. V Dagnino por compartir este material de su autoria..
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